Форма отказа
Государственное казенное учреждение
«Комплексный центр социального обслуживания
населения в городском округе Баксан»
Министерства труда, занятости и социальной
защиты Кабардино–Балкарской Республики
от ____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
______________________,_______________
(дата рождения) (СНИЛС)
_____________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон)
от[*]_____________________________________
(Ф.И.О. представителя)
_____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_____________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_____________________________________
личность представителя, адрес места жительства
об отказе в социальном обслуживании
от предоставления социальных услуг отказываюсь по следующим обстоятельствам:
______________________________________________________________________________________
(причины заполняются по желанию заявителя)
С ________________________________________________________________________________________________________________
(указать дату, с которой прекращается предоставление социальных услуг)
__________________(_____________________) «___»_________________201__г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявление принято
_____________________(__________________) «___»_________________201__г.
(должность, подпись) (Ф.И.О.)