форма заявления
Директору
ГКУ «КЦСОН в г. Баксане»
Тутовой Л.Х.
от ___________________________________,
(ФИО гражданина)
__________________, ________________,
(дата рождения) (СНИЛС )
___________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания(пребывания)
___________________________________,
на территории Российской Федерации)
___________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> ___________________________________
(ФИОпредставителя,наименование государственного
органа, органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина
___________________________________
реквизиты документа,подтверждающего полномочия
___________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания ________________________________________, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
_________________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
_________________________________________________________________________________.
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
_________________________________________________________________________________.
Условия проживания и состав семьи: __________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
_______________________________________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг:
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр
получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (__________________) «___» _____________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.